Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XXXIX/414/2002 Rady Miasta Zgierza z dnia 28 lutego 2002 r.

Wzór dyplomu do odznaki "Zasłużony dla Miasta Zgierza" 

Herb Miasta Zgierza

Rada Miasta Zgierza

nadaje

Pani/Panu.............................................................................................
(imię i nazwisko)

Za działalności na rzecz miasta Zgierza 
godną szczególnego uznania

Tytuł Honorowy

Zasłużony dla Miasta Zgierza

Okrągła Pieczęć
Rady Miasta Zgierza
Podpis i pieczęć
Przewodniczącego Rady Miasta Zgierza

Uchwała Nr..............
Rady Miasta Zgierza
z dnia.......................