Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XXXIX/413/2002 Rady Miasta Zgierza z dnia 28 lutego 2002 r.

Wzór statuetki "Honorowy Obywatel Miasta Zgierza" zwanej dalej "Statuetką":

1. Opis Statuetki
Statuetka jest małą, przestrzenną formą rzeźbiarską w kształcie symbolicznego drzewa, którego cechy takie jak: 
a) osiąganie najwyższego wzrostu,
b) silny rozwój korzeni,
c) rozkwit konarów, 
/odwołują się do elementów niezbędnych w osiąganiu sukcesów zarówno osobistych jak i społecznych. Do wykorzystania symboliki drzewa przyczyniły się również rosnące przed budynkiem Urzędu Miasta Zgierza charakterystyczne wysmukłe topole, będące dla centralnej części miasta fragmentem jego historii.
Wymiary Statuetki:
wysokość: 34 cm,
wysokość konarów: 20 cm,
szerokość konarów: 10 cm,
szerokość podstawy: 9 cm.
Statuetka wykonana jest w brązie. 
W górnej części formy po lewej stronie patrzącego, znajduje się napis drukowaną wypukłą czcionką HONOROWY OBYWATEL MIASTA ZGIERZA.
Wielkość czcionki w wyrazach HONOROWY OBYWATEL wynosi 0,7 cm, wielkość czcionki w wyrazach MIASTA ZGIERZA wynosi 0,5 cm.
W dolnej części Statuetki na wysokości 3 cm od podstawy umieszczony jest herb miasta Zgierza o wymiarach 2 cm x 1,5 cm. 
Na podstawie Statuetki zostanie wygrawerowane imię i nazwisko osoby, której nadano tytuł Honorowego Obywatela Miasta Zgierza oraz data podjęcia uchwały przez Radę Miasta Zgierza.

2. Statuetkę przedstawia fotografia stanowiąca załącznik.
http://www.zgierz.pl/umz/uchwaly_baza/c413z01.jpg